TUGAS
INDIVIDU KEPERAWATAN DASAR II
ASUHAN
KEPERAWATAN PADA KOMUNITAS
OLEH:
A. 13. 2
Nama :
Tsania Ayu Zaharany
NIM : 22020113140126
JURUSAN
ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS
KEDOKTERAN
UNIVERSITAS
DIPONEGORO
2014
ASUHAN KEPERAWATAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN AMAN DAN
NYAMAN
PADA Ny. D
Tanggal
/ Jam Pengkajian : 12 Mei 2014
/ 19.43 WIB
A. IDENTITAS KLIEN
1. Identitas Klien
Nama :
Nn. D
Umur : 19 tahun 4 bulan
Jenis Kelamin :
Perempuan
Status :
Belum menikah
Agama :
Islam
Suku/Bangsa :
Indonesia
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan :
Mahasiswa
Alamat :
Manggen 03/01 Manang, Grogol, Sukoharjo
2.
Identitas Penanggungjawab
Nama/Umur :
Tn. I
Jenis Kelamin :
Laki-laki
Suku/Bangsa :
Jawa dan Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan :
Pegawai Negeri
Hubungan dengan klien : Anak kandung
Alamat :
Manggen 03/01 Manang, Grogol, Sukoharjo
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan bahwa nyeri
pada kaki akibat jatuh dari tangga sejak hari kamis tangal 8 mei 2014.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan jatuh dari
tangga sejak hari kamis tangal 8 mei 2014. Klien mengeluhkan sulit menggerakan
bagian kaki sebelah kanan. Klien mengatakan bengkak di kaki. Ada luka pada
bagian tungkai kaki. Tekanan
yang tergolong darah rendah membuat kepala Nn. D sering pusing. Terkadang
menggalami susah tidur terlebih lagi setelah jatuh. Wajah yang tampak pucat
dengan punya kantung mata. Disekitar mata berwarna hitam akibat susah tidur.
Sering menggalami hidung tersumbat sehingga membuatnya susah untuk bernafas.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Mempunyai penyakit
alergi terhadap dingin dan debu. Pernah menggalami alergi obat sulfa dan tetra.
Dulu waktu kecil usia 9 tahun menggalami
operasi amandel.waktu kecil juga menggalami Eritema Makuler. Menggalami alergi terhadap obat sulfa dan tetra,
dingin serta debu.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ayah dari Nn. D masih
mempunyai sakit hipertensi dan diabetes.
Untuk ibu Nn. D pernah punya riwayat kesehatan typus dan anemia. Adik pertama
belum terjangkit penyakit yang membutuhkan penanaganan. Sedangkan untuk adik ke
dua Ny. D mempunyai sakit hernia.
Genogram:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
: sudah meninggal :
Tn. P
|
|
: perempuan : Ny.
: Ny. P
: laki-laki : perkawinan
: tinggal satu atap : keturunan
: Klien N.n D
C. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR
1.
Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
a.
Sebelum Sakit
Klien dapat melakukan semua aktivitas sehari-hari dengan kedua bagian
anggota tubuh. Pekerjaan klien sehari hari kuliah dan berorganisasi. Selain itu,
klien juga menyelesaikan tugas kuliah,
bersih – bersih, nonton tv serta tugas sehari.
b.
Selama Sakit
Klien terhambat ketika melakukan aktivitas. Ekstremitas bawah pada kaki kanan menggalami cedera. Saat digunakan untuk berjalan, klien merasakan nyeri
, pergerakan sendi dan otot yang kurang leluasa.
2.
Kebutuhan Hygiene dan Integritas Kulit
|
Parameter
|
Sebelum sakit
|
Selama sakit
|
|
Mandi
|
2x/hari
|
2x/hari
|
|
Gosok gigi
|
3x/hari
|
3x/hari
|
|
Potong kuku
|
Ya
|
Ya
|
|
Keramas
|
Ya
|
Ya
|
3.
Kebutuhan Istirahat dan Tidur
|
Parameter
|
Sebelum sakit
|
Selama sakit
|
|
Waktu
|
Siang dan Malam
|
Malam
|
|
Kuantitas
|
7 jam
|
4 jam
|
|
Kualitas
|
Nyenyak
|
Sering terbangun
|
|
Keluhan
|
Tidak ada
|
Kurang bisa tidur
akibat nyeri
|
4.
Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
|
Parameter
|
Sebelum sakit
|
Selama sakit
|
|
Frekuensi makan
|
2x/hari
|
2x/hari
|
|
Frekuensi minum
|
8 gelas/hari
|
7 gelas/hari
|
|
Jenis makanan
|
Nasi
|
Nasi
|
|
Jenis minuman
|
Air putih
|
Air putih
|
|
Jumlah
|
Porsi sedang dan selalu habis
|
Porsi dikit dan selalu habis
|
|
Keluhan
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
5.
Kebutuhan Oksigenasi
a.
Sebelum Sakit
Klien dapat bernapas dengan normal dan terkadang mengalami sesak nafas. klien
tidak merokok.
b. Selama Sakit
Klien masih dapat bernapas secara mandiri, Klien mengalami sesak napas.
6.
Kebutuhan Eliminasi
a.
Pola Eliminasi BAB
|
Parameter
|
Sebelum sakit
|
Selama sakit
|
|
Frekuensi
|
1x/hari
|
1x/hari
|
|
Jumlah
|
Sedang
|
Sedang
|
|
Warna
|
Kuning
|
Kuning
|
|
Konsistensi
|
lembek
|
Lembek
|
|
Keluhan
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
b.
Pola Eliminasi BAK
|
Parameter
|
Sebelum sakit
|
Selama sakit
|
|
Frekuensi
|
4x/hari
|
4x/hari
|
|
Jumlah
|
Banyak
|
Banyak
|
|
Warna
|
Jernih kekuningan
|
kekuningan
|
|
Bau
|
Tidak berbau
|
Tidak berbau
|
|
Keluhan
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
7.
Kebutuhan Persepsi Sensori dan Kognitif
|
Parameter
|
Sebelum sakit
|
Selama sakit
|
|
Alat indera
|
Semua alat indera normal, tidak ada
kelainan
|
Kaki terasa nyeri dan berat, skala nyeri 5
|
|
Kemampuan merespon dan refleks
|
Baik
|
Baik
|
|
Kemampuan berpikir
|
Baik
|
Baik
|
|
Daya ingat
|
Baik
|
Baik
|
8.
Kebutuhan Termoregulasi
a.
Sebelum Sakit
Produksi keringat klien normal. Setiap malam klien menggunakan selimut
saat tidur. Suhu tubuh klien seperti biasa. klien jarang mengalami demam.
b.
Selama Sakit
Suhu tubuh klien mengalami peningkatan. Klien mengalami tubuh yang lemah.
Klien merasa tubuhnya panas.
9.
Kebutuhan Konsep Diri
|
Parameter
|
Sebelum sakit
|
Selama sakit
|
|
Pola emosional
|
Terkontrol
|
Terkontrol
|
|
Citra diri
|
Terbuka
|
Terbuka
|
|
Harga diri
|
Normal
|
Normal
|
|
Identitas diri
|
Senang bersosialisasi
|
Klien sopan dan ramah, dapat bersosialisasi
baik dengan lingkungan sekitar
|
|
Peran diri
|
Anak pertama
|
Aktivitas terhambat
sebagai mahasiswa
|
10. Kebutuhan Stress-Koping
Klien dalam mengatasi sakitnya sering melakukan pola koping dengan motivasi
intrapersonal dan terbuka pada orang tua. Klien juga melakukan pemikiran
positif saat sakit. Klien suka melihat film komedi membuat klien tampak senang
dan tertawa.
11. Kebutuhan
Aman dan Nyaman
Klien
mengatakan nyeri pada bagian ekstrimitas bawah sebelah kanan.
P : Klien
mengatakan nyeri pada bagian ekstrimitas bawah sebelah kanan karena jatuh dari
tangga dan timbulnya bengkak serta ada
luka pada tungkai kaki.
Q : Klien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk benda tajam.
R : Pada bagian ektrimitas
bawah mulai tibia sampai pergelangan kaki
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri
bersifat akut, berlangsung ketika adanya pergerakan tubuh.
12. Kebutuhan Seksual-Reproduksi
Klien telah mengalami menstruasi.
13. Kebutuhan Komunikasi-Informasi
|
Parameter
|
Sebelum sakit
|
Selama sakit
|
|
Komunikasi
|
Kemampuan komunikasi klien baik, normal,
dan mudah dimengerti oleh orang lain
|
Tidak ada masalah pada komunikasi, klien
mengerti bahasa Jawa dan Indonesia
|
|
Informasi Kesehatan
|
Terbatas
|
Keluarga mendapat lebih banyak informasi
kesehatan
|
|
Sumber
|
Keluarga dan teman
|
Dokter dan perawat
|
14. Kebutuhan Rekreasi – spiritual
Spiritual
: Klien sering berdoa ingin cepat sembuh.
Rekreasi : Klien suka melihat film komedi membuat klien tampak
senang dan tertawa.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1.
Keadaan Umum
Keadaan umum klien lemah.
Kesadaran Klien
Klien sadar penuh (composmentis), Glasgow coma scala 13 (4 - 5- 4 ) untuk E = 4,
V = 5 M= 4
2.
Tanda-tanda vital
a.
TD : 90/60 mmHg c. Nadi : 65 x/menit
b.
Suhu : 380 C d.
RR : 16 x/menit
3.
Kepala
a.
Rambut dan kulit kepala
-
Inspeksi :
Bentuk kepala
mesocephal, kulit kepala bersih, rambut keriting, bersih, tidak berketombe,
warna rambut hitam, penyebaran rambut merata.
-
Palpasi : Tidak ada massa/benjolan, tidak ada nyeri
tekan.
b.
Wajah
-
Inspeksi :
Bentuk wajah bulat , kulit wajah bersih, sedikit berminyak, tulang pipi nampak sedikit
menonjol.
-
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, tulang pipi teraba sedikit menonjol.
c.
Mata
-
Inspeksi :
Kedua mata simetris, tidak ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor,
bulu mata hitam dan merata, dapat melihat dengan baik.
-
Palpasi : Tidak ada
benjolan pada bulatan kedua bola mata.
d.
Hidung
-
Inspeksi :
Bentuk
simetris, tulang hidung lurus, bersih, tidak ada lesi/jaringan parut, pelebaran
nares normal.
-
Palpasi :
Septum hidung elastis, tidak ada massa/benjolan, tidak ada nyeri tekan.
e.
Mulut
-
Inspeksi :
Bentuk bibir
simetris, mukosa bibir kering, mulut bersih, lidah bersih, tidak terdapat beberapa karies gigi, warna gigi putih kekuningan , gusi berwarna kemerahan, adanya stomatitis, tidak terjadi pembengkakan
tonsil, pergerakan epiglotis normal.
-
Palpasi : Tidak ada
massa/benjolan, tidak ada nyeri tekan.
f.
Telinga
-
Inspeksi :
Bentuk kedua
sisi simetris, bersih, tidak terdapat lesi/jaringan parut, warna kulit merata, lubang telinga ada
serum.
-
Palpasi :
Daun telinga elastis, tidak terdapat massa/benjolan dan nyeri tekan.
4.
Leher
a.
Inspeksi :
Bentuk
simetris, warna kulit merata, tidak ada lesi, pergerakan kelenjar tiroid baik
saat menelan.
b. Palpasi :
Tidak ada massa/benjolan, tidak ada nyeri tekan, teraba nadi karotis.
5.
Dada
a.
Dada luar
-
Inspeksi :
Bentuk dada
simetris, pergerakan dada di kedua sisinya sama ketika bernapas, warna kulit
merata, tidak ada jejas, tidak terdapat lesi.
-
Palpasi :
Tidak terdapat massa/benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
-
Perkusi :
Terdapat perbedaan bunyi saat dilakukan ketukan pada area pulmonal dan
cardio.
b.
Paru-paru
-
Inspeksi :
Kembang kempis dada bersamaan antara sisi kanan dan kiri.
-
Palpasi :
Getaran taktil fremitus teraba sama dan seimbang pada kedua sisi
kanan-kiri dan depan-belakang.
-
Perkusi : Terdengar suara sonor pada paru-paru
-
Auskultasi : Bunyi napas
vesikuler, irama napas teratur.
c.
Jantung
-
Inspeksi : bentuk
dada simetris kanan kiri, tidak ada jaringan parut, tidak ada lesi, tidak
terlihat ictus cordis, irama teratur
-
Palpasi : Detak
jantung terasa jelas.
-
Perkusi :
Tidak terdapat perbedaan bunyi pada batas-batas
jantung ketika dilakukan ketukan pada area cardio intercosta 5, suara pekak.
-
Auskultasi :
Bunyi jantung
normal terdengar bunyi lup-dup beriringan, tidak terdapat bunyi jantung tambahan (murmur).
7.
Abdomen
a.
Inspeksi :
Bentuk perut datar,
warna kulit kuning
langsat, dan tidak ada lesi/jaringan parut.
b.
Palpasi :
Tidak ada nyeri
tekan dan tidak ada massa/benjolan.
c.
Perkusi : bunyi timpani
d. Auskultasi : Terdengar bising usus 8x/menit
8.
Genitalia
a.
Inspeksi :
Bentuk normal, tidak ada kelainan, tidak ada lesi dan tidak terjadi
distensi.
b.
Palpasi :
Tidak terdapat massa/benjolan, tidak ada nyeri tekan.
9.
Ekstremitas Atas
a.
Inspeksi :
Kanan :
Turgor pada tangan klien elastis, tidak terdapat edema, kuku tangan
bersih, kekuatan otot normal, capillary refill selama 2 detik.
Kiri :
Turgor pada tangan klien elastis, tidak terdapat edema, kuku tangan
bersih, kekuatan otot normal, capillary refill selama 2 detik.
b.
Palpasi :
Kanan :
Tidak terdapat
massa/benjolan, tidak ada nyeri tekan pada kedua sisinya.
Kiri :
Tidak terdapat
massa/benjolan, tidak ada nyeri tekan pada kedua sisinya.
10. Ekstremitas Bawah
a.
Inspeksi :
Kanan :
Kedua sisi simetris, terdapat bengkak dengan derajat 1 pada tungkai kaki kanan akibat jatuh, pergerakan kaki lemah, tidak ada
lesi/jaringan parut, terdapat luka memar dengan ukuran 5 mm warna biru, hijau, dan coklat,
bentuk oval pada bagaian tungkai kaki. kekuatan otot menjadi lemah akibat luka memar. Terhambatnya
mobilisasi fisik. Terjadi kekakuan otot dan telapak kaki bengkok dalam posisi
normal.
Kiri :
kedua sisi simetris, tidak terdapat nyeri
pada sendi, dengan kekuatan otot tingkat 5.
Tidak ada edema dan akral tidak dingin.
b.
Palpasi :
Kanan :Telapak kaki teraba halus, ada massa/benjolan, ada nyeri tekan dan klien mengalami luka pada bagian
tungkai kaki.
Kiri :
Telapak kaki teraba halus, tidak massa / benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada luka pada kaki, dan tidak ada edema.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
Pemeriksaan pada ektremitas bawah
No. Foto Rontgen :
Nama/umur : Ny. D/ 19 tahun
Alamat : Manggen 03/01 Manang, Grogol, Sukoharjo
Tanggal periksa : 8 Mei 2014
Hasil pemeriksaan
radiologi
Tidak adanya patah
tulang maupun pergeseran tulang
F. PROGRAM TERAPI
Program Terapi Pada ekstremitas bawah
Dengan menggunakan tensoraf
sebagai pengembalian postur kaki yang telah cedera seperti bengkok sehingga
lebih nyaman.
G. PENGELOMPOKAN DATA
a. Data Subjektif :
o
Klien mengatakan terhambat ketika melakukan aktivitas.
o
Klien mengatakan Ekstremitas bawah menggalami cedera. klien
mengatakan merasakan nyeri dan pergerakan yang kurang leluasa, Saat digunakan untuk berjalan.
o
Klien mengatakan susah tidur karena pergerakan kaki
yang tidak disadari waktu tidur sehingga merasakan nyeri.
o
Klien mengatakan badanya lemas.
o
Klien mengatakan susah bergerak.
o
Klien mengatakan pengurangan aktivitasnya akibat
kakinya yang cedera.
o
Klien mengatakan badanya panas.
o
Klien mengatakan ada luka memar pada tungkai kaki dan
bengkak.
o
Klien mengatakan kurang bisa tidur akibat nyeri
o
Klien mengatakan Kuantitas tidur hanya 4 jam
o
Nyeri klien bersadasarkan pengkajian PQRST
P : Klien
mengatakan nyeri pada bagian ekstrimitas bawah sebelah kanan karena jatuh dari
tangga dan timbulnya hematum serta ada
luka pada akral perifer bagian proksimal.
Q : Klien
mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk benda tajam.
R : Pada bagian
ektrimitas bawah mulai tibia sampai pergelangan kaki.
S : Skala
nyeri 6
T : Nyeri
bersifat akut, berlangsung ketika adanya pergerakan tubuh
b. Data Objektif :
o
Keadaan umum klien lemas.
o
Klien badannya
panas.
o
Klien merintih
kesakitan
o
Terlihat
bengkak pada bagian tungkai kaki sebelah
kanan.
o
Terdapat luka
memar pada bagian tungkai kaki dengan ukuran 5 mm, bentuk oval dan warna biru
kehijauan .
o
Tekanan darah
90/60 mmhg
o
Suhu 380
C
o
Adanya stomatitis.
o
terdapat bengkak pada kaki kanan akibat jatuh.
o
Pergerakan kaki
lemah, terdapat luka pada bagaian
tungkai kaki.
o
kekuatan otot lemah.
o
Terhambatnya mobilisasi fisik.
o
Ada
massa/benjolan, ada nyeri tekan.
o
matanya terlihat sembab dan ada lingkaran hitam
dibawah mata
o
Terjadi kekakuan otot
o
Telapak kaki bengkok dalam posisi
normal
H.
ANALISA DATA
|
No
|
Hari, tanggal
|
Data Fokus
|
Masalah
|
Etiologi
|
Diagnosa Keperawatan
|
Paraf
|
|
1.
|
Senin, 12 Mei 2014
|
DS :
- Klien mengatakan terhambat ketika
melakukan aktivitas.
- Klien mengatakan pengurangan aktivitasnya akibat
kakinya yang cedera.
- Klien mengatakan susah bergerak.
DO
:
- terdapat bengkak
- kekuatan
otot lemah.
-Terhambatnya mobilisasi fisik.
- Ada massa/benjolan.
- perubahan cara berjalan.
- pergerakan lambat.
- kesulitan mebolak- balik posisi
|
Hambatan mobilitas fisik
(00085)
|
Nyeri dan intoleran aktibitas
|
Hambatan mobilitas
fisik berdasarkan Nyeri dan intoleran aktibitas.
|
|
|
2.
|
Senin, 12 Mei 2014
|
DS :
- Klien mengatakan nyeri ketika bergerak.
- klien mengatakan nyeri pada tungkai kaki kanan dan
pergelangan kaki
- Nyeri berdasarkan PQRST
P: Klien mengatakan nyeri pada bagian ekstrimitas bawah sebelah kanan
karena jatuh dari tangga dan timbulnya
bengkak serta ada luka pada tungkai kaki
Q: Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk benda tajam.
R: Pada bagian ektrimitas bawah mulai tibia sampai pergelangan kaki.
S: Skala nyeri 6
T: Nyeri
bersifat akut, berlangsung ketika adanya pergerakan tubuh
DO
:
- sikap melindungi
bagian nyeri seperti mengamankan kaki kanan.
- perubahan posisi
menghindari nyeri dengan posisi
- melaporkan nyeri
secara verbal.
- merengek
kesakitan
- sikap waspada
terhadap perlindungan bagian nyeri.
- perubahan tekanan
darah, TD 90 /60 mmhg.
|
Nyeri akut
(00132)
|
Fisik (mengalami
cedera fisik)
|
Nyeri akut
berdasarkan Fisik (mengalami cedera fisik)
|
|
|
3.
|
Senin, 12 Mei 2014
|
DS :
- Klien mengatakan badanya panas
DO :
- Suhu 380
C
- peningkatan suhu
tubuh diatas kisaran normal.
- kulit terasa
hangat.
|
Hipertermia
( 00007 )
|
Trauma (cedera
fisik)
|
Hipertermia berdasarkan Trauma
(cedera fisik)
|
|
I. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1.
Nyeri akut berdasarkan Fisik (mengalami cedera fisik )
2.
Hipertermia berdasarkan Trauma (cedera fisik)
3.
Hambatan mobilitas fisik berdasarkan Nyeri dan
intoleran aktibitas.
J. PERENCANAAN KEPERAWATAN
|
No
|
Hari, tanggal
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
Paraf
|
|
1.
|
Senin, 12 Mei 2014
|
Nyeri akut
berdasarkan Fisik (mengalami cedera fisik)
|
Setelah dilakukan tinda kan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan nyeri
klien dapat berkurang dengan kriteria hasil sebagai berikut:
1. Skala
nyeri klien ber-kurang menjadi 1-3
2. Klien
melaporkan nyeri berkurang secara verbal.
3. Menyembuhkan
luka pada bagaian tungkai kaki.
4. Mengurangi bengkak pada bagian kaki sebelah kanan.
5. Perubahan tekanan
darah menjadi normal 120 / 80
|
1.
Mengkaji keadaan umum dan
keluhan yang dirasakan klien.
2.
Lakukan
pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, dan faktor-faktor presipitasi.
3.
Monitor tanda-tanda
vital klien tiap 3 jam sehari.
4.
Beri posisi senyaman
mungkin bagi klien.
5.
Ajarkan tentang teknik non farmakologi (teknik
relaksasi/ distraksi pada klien).
6.
Kolaborasi dengan
dokter
7.
Berikan analgetik untuk
menguranggi nyeri
8.
Monitor pengunaan pembalut
tensoraf
|
|
|
2
|
Senin, 12 Mei 2014
|
Hipertermia berdasarkan Trauma (cedera fisik)
|
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 2x 24 jam, diharap-kan mengatasi hipertermia dengan kriteria:
1. Suhu 37,50
C
2. penurunan suhu
pada kisaran normal.
|
1. Mengkaji
keadaan umum dan keluhan yang dirasakan klien.
2. monitor tanda
– tanda vital tiap 3 jam sehari.
3. kolaborasi dengan dokter
4. kompres pasien pada lipat paha dan aksila
5. ajarkan indikasi dari hipertermi dan penanganan yang dibutuhkan
|
|
|
3.
|
Senin, 12 Mei 2014
|
Hambatan mobilitas
fisik berdasarkan Nyeri dan intoleran aktibitas.
Trauma (cedera fisik)
|
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 2x 24 jam, diharapkan dapat melakukan mobilisasi fisik dengan kriteria:
1. perubahan cara berjalan
menjadi normal.
2. mengurangi
kesulitan mebolak- balik posisi.
3. klien
meningkatkan dalam aktivias fisik
|
1. Mengkaji
keadaan umum dan keluhan yang dirasakan klien.
2. monitor tanda – tanda vital
sebelum dan sesudah dalam latihan aktivitas
3. kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
4. berikan pasien latihan ROM
aktif
5. ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan bantu jika memerlukan.
|
|
K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
|
Hari, Tgl, Jam
|
No. Dx
|
Tindakan
Keperawatan
|
Respon
|
Ttd
|
|
Selasa,
13/05/2014
12.10 WIB
12.25 WIB
12.45 WIB
13.00 WIB
13.10 WIB
13. 20 WIB
13. 35 WIB
13. 40 WIB
13. 45 WIB
13. 55 WIB
15.10 WIB
15.15 WIB
15.30 WIB
|
1,2,3
1
1,2,
1
1,2
1
1
1
2
2
3
1,2,3
1,2,3
|
Mengkaji keadaan umum dan
keluhan yang dirasakan klien.
Mengkaji tingkat
nyeri klien meliputi: skala, lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, dan faktor-faktor presipitasi
Monitor tanda-tanda vital klien.
Ajarkan tentang teknik non farmakologi (teknik
relaksasi/ distraksi pada klien).
Kolaborasi dengan dokter
Berikan analgetik untuk menguranggi nyeri
Monitor pengunaan pembalut tensoraf
Memberikan posisi senyaman mungkin bagi klien.
Memberikan kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Ajarkan indikasi dari hipertermi dan penanganan yang dibutuhkan
mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Monitor tanda-tanda vital klien.
Mengkaji keadaan umum dan
keluhan yang dirasakan klien.
|
S : Klien mengatakan nyeri pada
tungkai kaki kanan
O : terlihat bengkak dan ada
luka memar berwarna hijau kebiruan.
S : Klien mengatakan nyeri pada
tungkai kaki kanan, Skala 6, lokasi pada tungkai kaki sebelah kanan dan
pergelangan kaki, karakteristik :
P : nyeri pada tungkai dan
pergelangan kaki
Q : nyeri seperti ditusuk
R: nyeri pada tungkai dan
pergelangan kaki sebelah kanan.
S : nyeri skala 6
T : terus menerus
Faktor presipatasi :
Biologis : penyebab biologis
yang dapat menimbulkan nyeri yaitu ganguan fisik.
Psikologis : penurunana
terhadap aktivitas sehari – hari.
O : ada bengkak, luka memar
berwarna hijau kebiruan, menangis, nyeri skala 6, intensitas nyeri : sedang.
S :-
O : TD : 90/60, suhu : 38 C, RR
: 16, Nadi : 65 /menit.
S : -
O : Klien
kooperatif dan mau mengikuti instruksi
S : -
O : mendapatkan resep obat dari
dokter
S : -
O : mendapatkan resep obat dari
dokter
S : merasa nyaman
O : tampak rileks
S : merasa nyaman
O : tampak rileks
S : -
O : suhu : 38 C, kulit terasa
hangat
S : -
O : wajah tampak serius
mendengarkan penjelasan.
S : Merasakan nyeri jika
bergerak sehingga ada pembatasan gerak
O: Sikap posisi yang nyaman dan
jarang bergerak merubah posisi.
S :-
O : TD : 90/60, suhu : 37,5 C,
RR : 16, Nadi : 65
S : Klien mengatakan nyeri
sedikit berkurang pada tungkai kaki dan pergelangan kaki.
O : masih terlihat bengkak derajat
1 dan ada luka memar masih berwarna hijau kebiruan.
|
|
|
Rabu,
14/05/2014
12.10 WIB
12.25 WIB
12.45 WIB
13.00 WIB
13. 30 WIB
13. 40 WIB
13. 45 WIB
13. 55 WIB
16.30
WIB
16.45 WIB
17.00 WIB
17.15 WIB
|
1
1,2,3
1
1
1
1
2
2
3
3
1,2,3
1,2,3
|
Mengkaji keadaan umum dan
keluhan yang dirasakan klien.
Monitor tanda-tanda vital klien.
Ajarkan tentang teknik non farmakologi (teknik
relaksasi/ distraksi pada klien).
Memberikan analgetik untuk menguranggi nyeri
Monitor pengunaan pembalut tensoraf
Memberikan posisi
senyaman mungkin bagi klien.
Memberikan kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Ajarkan indikasi dari hipertermi dan penanganan yang dibutuhkan
Memberikan pasien latihan ROM
aktif
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan bantu jika memerlukan.
Monitor tanda-tanda vital klien.
Mengkaji keadaan umum dan keluhan yang dirasakan klien.
|
S : Klien mengatakan nyeri
sedikit berkurang pada tungkai kaki
O : masih terlihat bengkak dan
ada luka memar masih berwarna hijau kebiruan.
S :-
O : TD : 110/70, suhu : 37,5 C,
RR : 16, Nadi : 65
S : -
O : Klien
kooperatif dan mau mengikuti instruksi
S : -
O : mendapatkan resep obat dari
dokter
S : merasa nyaman
O : tampak rileks
S : merasa nyaman
O : tampak rileks
S : -
O : Suhu pasien 37 C
S : -
O : wajah tampak serius
mendengarkan penjelasan.
S : -
O : pergerakan mulai leluasa, berkurangnya
kekakuan sendi dipergelangan kaki, kekuatan otot 5.
S : merasa nyaman
O : merasa rileks
S :-
O : TD : 120/80, suhu : 37 C,
RR : 16, Nadi : 65
S : Klien mengatakan nyeri
berkurang pada tungkai kaki skala nyeri 2, kekuatan otot 5.
O : masih terlihat bengkak derajat
1 dan luka memar masih memudar.
|
|
|
Kamis,
15/05/2014
12.10 WIB
12.25 WIB
12.45 WIB
13.00 WIB
13.10 WIB
13. 20 WIB
15.00 WIB
15.10WIB
15.30 WIB
15.40 WIB
15.50 WIB
|
1,2,3
1
1,2,3
1
1
1
3
3
5
1,2,5
2,3,5
|
Mengkaji keadaan umum dan
keluhan yang dirasakan klien.
Mengkaji tingkat
nyeri klien meliputi: skala, lokasi, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Monitor tanda-tanda vital klien.
Ajarkan tentang teknik non farmakologi (teknik
relaksasi/
distraksi pada klien).
Monitor pengunaan pembalut tensoraf
Memberikan posisi senyaman
mungkin bagi klien.
mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Memberikan pasien latihan ROM
aktif
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan bantu jika
Monitor tanda-tanda vital klien.
Mengkaji keadaan umum dan keluhan yang dirasakan klien.
|
S : Klien mengatakan nyeri
berkurang pada tungkai kaki skala 2
O : masih terlihat bengkak
dan luka memar telah hilang.
S : Klien mengatakan sedikit
nyeri pada tungkai kaki kanan, durasi : ketika mengalami pergerakan tubuh.
Frekuensi : hanya saat bergerak mengalami nyeri.
O : bengkak derajat 0, luka
memar sudah hilang, nyeri skala 2
Intensitas nyeri : Nyeri ringan
S :-
O : TD : 120/80, suhu : 37 C,
RR : 16, Nadi : 65
S : -
O : Klien
kooperatif dan mau mengikuti instruksi
S : merasa nyaman
O : tampak rileks
S : merasa nyaman
O : tampak rileks
S : nyeri sudah berkurang,
mulai bisa beraktivitas.
O: Sikap posisi yang nyaman
S : klien mengatakan kekauan
sendi mereda, krkuatan otot 6.
O : pergerakan mulai leluasa, aktivitas mulai
dilakukan.
S : merasa nyaman
O : merasa rileks
S :-
O : TD : 120/80, suhu : 37 C,
RR : 16, Nadi : 65
S : Klien mengatakan tidak
nyeri pada tungkai kaki dengan skala 0, kekuatan otot 6.
O : bengkak derajat 0 dan warna luka memar menghilang.
|
|
L. EVALUASI KEPERAWATAN
|
No.
|
Hari/Tanggal/Jam
|
Evaluasi
|
Ttd
|
|
1.
|
Selasa,
13 Mei 2014
12.10 WIB
|
Dx. 1
S : Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang pada tungkai kaki dan
pergelangan kaki. Klien masih merasakan nyeri terus menerus terlibh lagi
ketika bergerak.
O : bengkak berkurang, bengakak derajat 1, luka
memar berwarna hijau kebiruan mulai memudar, nyeri skala 4, TD : 110 /70 mmhg
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan semua intervensi
Dx. 2
S : Klien mengatakan
demam telah mereda, klien mengatakan suhu badan lebih menurun dibandingkan
sebelum dikompres.
O :
suhu 37,5 C, suhu badan masih terasa hangat.
A :Masalah sudah
teratasi
P : pertahankan
kondisi
Dx. 3
S : Merasakan nyeri jika bergerak
sehingga ada pembatasan gerak, kekuatan otot 5.
O: Sikap posisi yang nyaman dan jarang bergerak
merubah posisi.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan semua intervensi
|
|
|
2.
|
Rabu, 14 Mei
2014
12.10 WIB
|
Dx. 1
S : Klien mengatakan nyeri berkurang pada tungkai kaki dengan skala 3
O : masih terlihat bengkak derajat 1 dan luka memar memudar.skala nyeri 3, TD : 120
/ 80.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Dx. 2
S : Klien mengatakan sudah tidak
demam, klien mengatakan suhu tubuh kembali normal
O : suhu 37 C, suhu
tubuh terasa normal.
A : Masalah sudah teratasi
P : pertahankan kondisi
Dx. 3
S : pergerakan mulai leluasa,
berkurangnya kekakuan sendi dipergelangan kaki. Kekuatan otot 5.
O :
aktivitas mulai dilakukan, pergerakan dan posisi tubuh terlihat nyaman dan
rileks
A :Masalah sudah
teratasi
P : Pertahankan kondisi
|
|
|
|
Kamis, 15 Mei 2014
12.10 WIB
|
Dx. 1
S : Klien mengatakan tidak nyeri
pada tungkai kaki dengan skala 0.
O : bengkak derajat 0 dan warna luka memar menghilang, pasien
terlihat bergerak normal dan nyaman, skala nyeri 0, TD : 120 / 80.
A :Masalah sudah teratasi
P : Pertahankan kondisi.
Dx. 2
S : Klien mengatakan sudah tidak
demam, klien mengatakan suhu tubuh kembali normal
O : suhu 37 C, suhu
tubuh terasa normal.
A : Masalah sudah
teratasi
P : pertahankan
kondisi
Dx. 3
S : pergerakan mulai leluasa, kekakuan
sendi telah mereda, kekuatan otot 6.
O :
aktivitas mulai dilakukan, pergerakan dan posisi tubuh terlihat nyaman dan
rileks
A :Masalah sudah
teratasi
P : Pertahankan kondisi
|
|
